推薦認(rèn)證機(jī)構(gòu)：北京三星九千認(rèn)證中心
認(rèn)證領(lǐng)域：質(zhì)量、環(huán)境、職業(yè)健康安全管理體系
認(rèn)證人員：王鐵莊（組長）、葉淳、劉紅等7人
一、案例發(fā)生的背景
1、受審核組織名稱：中石化***分公司**采油廠
2、認(rèn)證范圍：陸上石油開采
3、審核準(zhǔn)則：GB/T19001-2016、GB/T24001-2016、GB/T28001-2011
4、審核類型：QMS：第二次監(jiān)督審核EMS和OHSMS：再認(rèn)證審核
5、審核時(shí)間：2019年10月14日上午至2019年10月18日下午。
6、審核人員：王鐵莊（組長）、葉淳、劉紅等7人。
7、本小組審核部門依次為：領(lǐng)導(dǎo)層、經(jīng)營管理科、 QHSE管理科、科技管理科、郝現(xiàn)史127采油管理區(qū)（含兩個(gè)基層站現(xiàn)場巡視） 、 QHSE監(jiān)督中心。
8、企業(yè)簡介：**采油廠是***分公司下屬的二級(jí)骨干生產(chǎn)單位，自2014年取得QES管理體系證書以來，一直保持、實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)QES管理體系。2018年,該廠安全、環(huán)保和質(zhì)量方面均獲得****分公司先進(jìn)單位榮譽(yù)稱號(hào)。但隨著城鎮(zhèn)化建設(shè)的發(fā)展，***采油廠成了距離東營市區(qū)較近的老油田，設(shè)備設(shè)施又相對(duì)老化，安全環(huán)保壓力倍增。2016年2月17日，受低油價(jià)沖擊，中石化****分公司宣布關(guān)停四個(gè)油田，進(jìn)入“寒冬期”。2019年5月4日國家能源局要求為進(jìn)一步把2019年和今后若干年大力提升油氣勘探開發(fā)各項(xiàng)工作落到實(shí)處，石油企業(yè)要落實(shí)增儲(chǔ)上產(chǎn)主體責(zé)任，不折不扣完成2019-2025七年行動(dòng)方案工作要求。2018年***采油廠完成原油產(chǎn)量108萬噸，盈虧平衡油價(jià)還處在64美元/桶左右的高位區(qū)，是一家虧損的開發(fā)單位。國家層面、集團(tuán)公司明確提出“企業(yè)不消滅虧損，虧損就會(huì)消滅企業(yè)”。剛剛度過寒冬期，2019年***采油廠扭虧脫困形勢極為嚴(yán)峻，生產(chǎn)經(jīng)營任務(wù)異常艱巨，而要完成這些任務(wù)的重要前提就是保證“安全第一”。
二、主要審核過程和審核發(fā)現(xiàn)
2019年10月17日按照計(jì)劃審核了解到：郝現(xiàn)史127采油管理區(qū)地處東營市兩區(qū)六鎮(zhèn)，為開發(fā)40余年的老油區(qū)，現(xiàn)有員工455人，下設(shè)9個(gè)采油站、6個(gè)注水站、1個(gè)資料化驗(yàn)站，管理著22個(gè)開發(fā)單元的763口油水井，承擔(dān)著年產(chǎn)原油21.9萬噸的生產(chǎn)任務(wù)，曾獲中石化集團(tuán)公司和****分公司金牌采油管理區(qū)，目前處于高含水開發(fā)階段，控減保效任務(wù)異常艱巨。該管理區(qū)非常重視本次審核，馬經(jīng)理和分管質(zhì)量、HSE的兩位副經(jīng)理全程配合。
審核員經(jīng)安全教育，安全措施確認(rèn)后隨陪同人員進(jìn)入河135注水站進(jìn)行現(xiàn)場巡視。河135注水站泵房內(nèi)高壓注水泵5臺(tái)，注水系統(tǒng)壓力30Mpa，泵房外高壓管匯上兩處壓力表均未安裝。緩沖罐在運(yùn)行，上部罐體已明顯變形，罐體外壁防腐層已破損，罐體基座水泥出現(xiàn)明顯塌陷變形，詢問站長告知已上報(bào)改造計(jì)劃，現(xiàn)場未見到相應(yīng)臨時(shí)防范措施。
三、溝通過程
審核員與管理區(qū)馬經(jīng)理等領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了溝通：
1、注水系統(tǒng)壓力高達(dá)30Mpa，高壓管匯上兩處壓力表均未安裝，不便于觀察注水系統(tǒng)運(yùn)行壓力，如果發(fā)生超壓情況極易造成管線爆裂或穿孔泄漏事故、導(dǎo)致高壓傷人或設(shè)施損壞，影響正常生產(chǎn)運(yùn)行。
2、緩沖罐上帶病運(yùn)行極易發(fā)生坍塌事故，造成人身傷害，設(shè)施損壞和環(huán)境污染。結(jié)合國家應(yīng)急管理部2019年7月16日《關(guān)于切實(shí)強(qiáng)化油氣增儲(chǔ)擴(kuò)能安全生產(chǎn)保障的通知》應(yīng)急〔2019〕71號(hào)文件要求，在當(dāng)前加大產(chǎn)能建設(shè)的過程中更要加大對(duì)設(shè)備、重點(diǎn)部位的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測，提升本質(zhì)安全水平。
3、2019年以來，全國先后發(fā)生了江蘇響水“3·21”、山東濟(jì)南“4·15”、河南三門峽“7·19”三起重特大事故，傷亡慘重、影響惡劣。其中“7·19”事故涉事企業(yè)取得有“安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化一級(jí)企業(yè)”等證書，于7月9日剛獲評(píng)2019年首批“安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患雙重預(yù)防體系建設(shè)省級(jí)標(biāo)桿企業(yè) ”, 曾經(jīng)是安全生產(chǎn)先進(jìn)企業(yè)。事故主要原因?yàn)槭掳l(fā)企業(yè)設(shè)備帶病運(yùn)行，設(shè)備等專業(yè)過程管理存在重大安全漏洞，重視不夠等突出問題。2013年11月24日習(xí)總書記在考察青島“11.22”事故搶險(xiǎn)工作時(shí)指出，要做到“一廠出事故、萬廠受教育，一地有隱患、全國受警示”。建議管理區(qū)認(rèn)真從“7.19”事故中吸取教訓(xùn)。
4、中石化集團(tuán)公司在推行綠色企業(yè)創(chuàng)建和設(shè)備完整性管理體系建設(shè)，設(shè)備的完好性和預(yù)防性檢修也是必須要做的。
管理區(qū)馬經(jīng)理等三位陪同領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)場均表示非常認(rèn)可，承認(rèn)監(jiān)督管理不到位。
審核組商議后，確定將該項(xiàng)問題開具書面的不符合項(xiàng)。
四、主要改進(jìn)措施
一）、原因分析
1、注水站工作人員安全意識(shí)差，將壓力表拆下送去校檢，未將備用壓力表安裝上，認(rèn)為有無壓力表沒有太大影響，過幾天校檢回來再裝上就可；站負(fù)責(zé)人工作懈怠，監(jiān)管不到位。
2、管理區(qū)雖然對(duì)緩沖罐罐體變形、破損，基座塌陷變形已識(shí)別，但是未意識(shí)到發(fā)生事故會(huì)引起的嚴(yán)重后果，故只是上報(bào)了整改計(jì)劃，安全意識(shí)薄弱。
3、管理區(qū)分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此項(xiàng)工作重視程度不夠，未及時(shí)組織學(xué)習(xí)和落實(shí)相關(guān)措施。
二）、糾正
1、立即組織站人員對(duì)站上所有壓力表安裝情況進(jìn)行逐一排查，安裝缺失壓力表。
2、采油廠已將該緩沖罐列入三年滾動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行整改治理，目前該項(xiàng)目正在編制可研，待資金到位后實(shí)施。補(bǔ)充編制相應(yīng)控制措施，開展針對(duì)性安全教育（詳見管理區(qū)培訓(xùn)記錄），嚴(yán)格按照方案內(nèi)工程技術(shù)措施、管理措施、教育措施、防護(hù)措施、應(yīng)急處置措施實(shí)施，并明確責(zé)任人。
3、在隱患治理落實(shí)前實(shí)施視頻巡檢、指揮中心遠(yuǎn)程控制液位、拉設(shè)警戒帶等防護(hù)措施，杜絕事故發(fā)生。
三）、糾正措施
1、針對(duì)壓力表未安裝和隱患防護(hù)措施缺失，開展注水站和管理區(qū)兩級(jí)針對(duì)性的培訓(xùn)，提高相關(guān)崗位人員的安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力。
2、反饋會(huì)上廠領(lǐng)導(dǎo)非常震驚，要求全廠進(jìn)行舉一反三。廠QHSE管理科下發(fā)通知要求廠下屬單位結(jié)合不符合項(xiàng)和問題項(xiàng)開展舉一反三，對(duì)照檢查。
五、審核體會(huì)
油田注水系統(tǒng)與采油系統(tǒng)和集輸系統(tǒng)比較起來，被管理人員重視程度偏弱一些。況且***采油廠剛剛度過寒冬期，有一些隱患治理方面的欠賬，相關(guān)操作人員和管理人員對(duì)一些隱患已習(xí)以為常、熟視無睹。“患生于所忽，禍發(fā)于細(xì)微”， 不明隱患，本身就是大隱患，不見問題，本身就是大問題。心存僥幸，責(zé)任心缺失，安全觀念與自我防范意識(shí)淡薄，才會(huì)對(duì)安全隱患視而不見，才會(huì)對(duì)事物做出錯(cuò)誤的判斷，最終釀成安全事故，隱患猛于虎，安全大于天。審核中結(jié)合企業(yè)管理實(shí)際，從現(xiàn)場基礎(chǔ)設(shè)施入手，基于風(fēng)險(xiǎn)性思維，系統(tǒng)性思考，關(guān)注企業(yè)管理的薄弱環(huán)節(jié)，幫助企業(yè)發(fā)現(xiàn)問題，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，不斷提升企業(yè)的管理績效，實(shí)現(xiàn)增值審核服務(wù)。
2019年12月12日，國務(wù)院安委會(huì)辦公室印發(fā)《浙江省海寧市龍洲印染有限責(zé)任公司“12·3”污水罐體坍塌事故的通報(bào)》安委辦函〔2019〕68號(hào)。浙江省嘉興海寧市許村鎮(zhèn)蕩灣工業(yè)園區(qū)內(nèi)海寧市龍洲印染有限責(zé)任公司發(fā)生污水罐體坍塌事故，該事故已造成10人死亡、3人重傷。該起事故暴露出事故企業(yè)安全意識(shí)薄弱，對(duì)安全隱患視而不見，相關(guān)設(shè)施一直帶病運(yùn)轉(zhuǎn)。郝現(xiàn)史127采油管理區(qū)主管安全副經(jīng)理看到此文件后特意發(fā)信息給我再次表示感謝。結(jié)合本項(xiàng)不符合，該管理區(qū)及時(shí)召開員工大會(huì)，按照《***采油廠隱患排查治理管理細(xì)則》，動(dòng)員全體員工舉一反三，積極查找身邊的隱患，舉報(bào)和排除隱患，促進(jìn)了管理區(qū)QHSE管理績效的提升。
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